SARL ACTI 2000
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FORMULAIRE D'AFFILIATION ACTIMUM



Votre situation personnelle

Civilité M.    Mme    Melle
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
N° Sécurité Sociale    Clé 
Né(e) le  /   /     (jj/mm/aaaa)
Lieu de naissance
Nationalité
Adresse
Code postal
Ville
Téléphone fixe
Téléphone portable
E-mail
Situation de famille Marié(e)    Célibataire    Veuf(ve)    Divorcé(e)
  Autre :



Autre(s) personne(s) à affilier

Nombre de personnes à affilier
conjoint(e), enfant(s), personne(s) à charge